日前，由重庆市临床医学研究联合会主办，重庆医科大学附属第一医院乳腺甲状腺外科承办第1届“中-法乳腺癌青年论坛”圆满落幕。会议展示了一系列前沿技术和研究成果，进一步推动了乳腺癌的规范化与个体化治疗。会上，肿瘤瞭望特邀采访了北京大学人民医院王殊教授，请她就低负荷前哨淋巴结患者的治疗、腋窝淋巴结清扫的降阶趋势及其背后的循证医学证据等话题进行了观点分享。
编者按：日前，由重庆市临床医学研究联合会主办，重庆医科大学附属第一医院乳腺甲状腺外科承办第1届“中-法乳腺癌青年论坛”圆满落幕。会议展示了一系列前沿技术和研究成果，进一步推动了乳腺癌的规范化与个体化治疗。会上，肿瘤瞭望特邀采访了北京大学人民医院王殊教授，请她就低负荷前哨淋巴结患者的治疗、腋窝淋巴结清扫的降阶趋势及其背后的循证医学证据等话题进行了观点分享。
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《肿瘤瞭望》：目前对于低负荷腋窝淋巴结转移（如1-2枚阳性）患者，是否仍需常规腋窝淋巴结清扫（ALND）存在争议。请结合SGBCC 2025局部治疗进展，为我们介绍下当前有哪些循证医学证据进一步支持减少ALND？
王殊教授：腋窝淋巴结清扫在乳腺癌治疗历程中为诸多患者提供了根治契机，却也引发了上肢水肿、上臂活动障碍等并发症。由此可见，精准的外科降阶治疗一直是学界不断探索的课题。从最初仅对前哨淋巴结阴性患者豁免腋窝淋巴结清扫，到如今对低负荷腋窝淋巴结转移（如1-2枚阳性）患者也在探讨豁免腋窝清扫，这一理念虽与传统外科追求的R0切除原则有所冲突，但随着诸多循证医学证据浮出水面，其接受度正逐步攀升。
当年ACSOG Z0011研究一经问世，便在外科治疗领域掀起了轩然大波。研究结果提示，对于前哨淋巴结1-2枚转移且接受后续放疗与标准系统治疗的患者，可免于腋窝清扫。在之后的随访中，结果显示，无论是单纯前哨淋巴结活检组还是腋窝淋巴结清扫组，在局部控制和生存数据上无显著差异。只是当时入组人数未达预期，检验效能略低。另外，该研究入组人群相对低危，对放疗的界定也稍显模糊，致使外科领域对其临床转化持观望态度。
随着IBCSG 23-01研究、AMAROS研究等越来越多的证据相继涌现，对于前哨淋巴结1-2枚阳性乳腺癌患者豁免腋窝淋巴结清扫，学界的接受度也逐渐提高。2023年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报道的SENOMAC研究更是弥补了此前的缺陷，其样本量更大证据力度更为充足，该研究入组患者中36.2%为乳房全切患者，且该研究对放疗也有明确定义，研究认可度也更高。SENOMAC研究结果为低负荷前哨淋巴结转移的乳腺癌患者提供了豁免腋窝淋巴结清扫的证据。
综合以上研究数据和结果，我们不难发现，无论患者行保乳手术还是全切手术，当前哨淋巴结1-2枚低负荷转移时，若不行腋窝清扫，对局部控制与远期生存都没有影响。
对于低负荷前哨淋巴结（1-2枚前哨转移）是否可以安全免除进一步腋窝淋巴结清扫这一话题，外科治疗领域还是相对包容的，各医院也会根据自身情况、病人选择作出综合决定。此外，需提醒大家，降阶手术向临床实践转化需审慎推进，各医疗团队需把控全程质量，包括术前影像评估、术中前哨淋巴结活检技术、病理评估等环节，方能将降阶研究成果转化至临床应用。同时，我们也要注意到，这些研究中相当一部分患者仍接受了区域淋巴结放疗，这表明降阶并非彻底不做任何处理，而是降阶“有度”。外科手术降阶的同时，应平衡各种治疗手段的强度与性价比。
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《肿瘤瞭望》：对于初诊时即发现胸骨单一骨转移且临床腋窝阴性的寡转移，正接受根治性治疗的乳腺癌患者，您会推荐哪种腋窝处理方案（腋窝淋巴结清扫、腋窝淋巴结活检、放疗、不进行腋窝处理）？
王殊教授：这是一个颇具争议的话题。传统观念里，骨转移几乎等同于不可治愈的IV期癌症，治疗方案多倾向于系统治疗。然而，随着治疗理念的革新与药物进步，在一些特殊类型的转移中，如单发骨转移，我们也看到了治愈曙光。骨转移灶较为局限且进展缓慢，加之我们拥有有效的系统治疗药物，如HER2阳性乳腺癌患者我们有精准的靶向治疗，激素受体阳性乳腺癌患者我们有内分泌治疗以及骨改良药物等，使得单发骨转移对局控与预后的影响较小。
目前，虽暂无专门针对此类患者的随机对照研究，但理念上我愿将其视作可治愈疾病。在临床实践中，我倾向参照初治原发性乳腺癌患者进行治疗。若患者临床与影像评估均显示腋窝阴性，我会选择前哨淋巴结活检而非腋窝清扫。因为对于这类患者，局部扩大治疗获益有限，全身治疗更为关键，但我们仍需给予相对标准的局部根治性治疗，所以我认为对于这类患者进行前哨淋巴结活检相较腋窝清扫更具合理性。
03
《肿瘤瞭望》：请结合您的讲课内容与SGBCC共识投票内容，为我们分享下，当前乳腺癌患者腋窝领域的进展与争议对于我们后续优化临床诊疗策略有何重要启示？
王殊教授：整体而言，乳腺癌腋窝处理降阶的步伐迈得相当大。从最初对前哨淋巴结阴性患者豁免腋窝清扫，到如今在特定患者群体、特定条件下对前哨淋巴结低负荷转移患者亦可豁免腋窝清扫，适用范围正逐渐拓宽，也有相应的循证医学证据作为支撑。
不过，我认为在这方面还是需要进行深入思考。在所有低负荷转移的循证医学证据中，若对患者腋窝淋巴结进行清扫，会发现20%-30%的患者腋窝存在转移。当下，放疗可部分替代腋窝清扫，系统治疗升阶降低了腋窝复发风险和远期生存风险，但其中逻辑关系并非十分严密，仍需要理论基础做支持。在此次会议报告中我也提到，理论的成熟能推动临床技术走得更远。传统的系统治疗因乳腺癌是全身性疾病的理念而得以发展，并辅助局部治疗走到今天，当下外科降阶治疗理念突飞猛进，做不做腋窝清扫其实不是最主要的问题，我们更需梳理背后的理论支撑。
此外，在解读循证医学证据时，需明确腋窝降阶与手术降阶并非同一概念，手术与放疗同属局部处理手段，其间存在平衡点。同时，系统治疗正日益精准，部分维度上甚至还在“升阶”，但入组人群仍需解剖学分期支撑，而解剖学分期手段（即外科手术）似乎又在降阶，这中间的断档也需弥合。唯有如此，才能使患者的整个治疗过程更精准，将更小的手术、更精准的系统治疗、更精准的放疗有机结合，真正为患者服务。
王殊教授
北京大学人民医院
医学博士，主任医师
北京医学会乳腺专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专业委员会（CSCO BC）常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCSG）常委
中华医学会外科学分会乳腺学组委员
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