周济春、陈文军、吕晓皑、魏海燕教授

 

陈文军教授：今天讨论的主题是近年热议的年轻乳腺癌。目前中国乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的第一位，而且发病率随着年龄迅速增长。一般在中国，55岁会是发病高峰。总体而言，中国女性乳腺癌跟欧美国家还有些不一样。欧美国家的中位发病年龄大多数都在绝经后，大概在64岁左右。中国女性乳腺癌一般会有两个高峰，但大多数的中位年龄都在45岁到55岁，将近64%的乳腺癌患者在绝经前发病，而国外则大约有2/3是绝经后患者。对于中国乳腺癌来说，研究年轻乳腺癌非常有必要。今天我们也将对年轻乳腺癌的诊断和诊治策略进行讨论。首先请教周教授，年轻的乳腺癌和年龄较长的乳腺癌在疾病特征上有何不同？  如何去判定年轻乳腺癌的预后和复发的因素？

 

周济春教授：年轻乳腺癌与其他不同年龄段的乳腺癌在临床病理方面有非常大的区别。比如说这部分病人的生物学行为方面，HR阳性乳腺癌即Luminal型病例的比例较年龄大的患者就低很多。另外，淋巴结转移发生的情况也相对高一点。初诊时的肿瘤分期相对更晚一些，Ⅲ期、Ⅳ期的比例更多。再者是治疗后特别是化疗以后发生绝经的概率相对低一些。而40-49岁年龄的病人，HR阳性比例高达66.9%，且化疗后激素水平会恢复到比较高的水平，比较容易发生原发或继发的内分泌耐药。这个时候在选择内分泌治疗时，需在循证医学支持下，给予强有力的治疗，对改善愈后非常重要。

 

从复发风险来看，其实有很多的工具在这方面进行指导，比如我们最熟悉的St.Gallen复发风险分级，纳入淋巴结、ER/PR表达情况等病理特征和年龄情况。另外一些非常熟悉的工具，包括21基因检测，对判断复发风险也给我们非常好的指导，对指导能否豁免化疗有意义。另外有不少各种类型的国际研究，虽然在中国没有大规模开展，但仍可对预后判断提供一定的指导作用。比如内分泌治疗方面的STEPP分析，把很多变量从二级分类变成了连续分类，协助我们进行精准的愈后判断以及复发风险的判断。

 

陈文军教授：刚才我们周教授提到，年轻乳腺癌跟高龄乳腺癌相比，临床特征有明显的不一样，对ER+/HER2-的年轻乳腺癌的内分泌治疗策略上，一定也会跟年长的策略会有所不同，那么您认为如何去看待年轻乳腺癌的内分泌治疗临床策略和获益情况。如果选择了OFS治疗，您认为什么情况下选择AI，什么情况下选择TAM？主要的考量因素有哪些？

 

吕晓皑教授：对于年轻乳腺癌来说，内分泌治疗方案通常有三种，一种是单用TAM，一种是TAM加上OFS，第三种就是OFS联合AI。 从2011年EBCTCG的荟萃分析来看，如果说单用TAM，对年轻患者的获益可能会比较小一些。我们可以从2017年最新的SOFT研究的8年随访数据看到，OFS+TAM的联用方案，DFS会有4.3%的绝对获益，统计学是有差异的。OS也有1.8%的绝对获益，从生存曲线来看具有一个远期生存的获益。此外，我们还可以从2017年更新的TEXT&SOFT 9年随访数据来看，OFS+AI组的DFS有4%的绝对获益，P值是有统计学差异的。从亚组分析来看，所有HER2-的治疗组都是有获益的，特别是对小于40岁的年轻患者，获益会更明显。我们也可以看2018年ESMO大会的最新研究HOBOE-2，接受OFS+来曲唑治疗的患者，5年DFS可以达到93.2%，相较于OFS+TAM，能显著改善绝经前激素受体阳性的年轻患者的DFS，绝对获益达到了7.8%。这个阳性结果也再次证实了OFS+AI对于年轻女性患者的获益率。综上所述，对于绝经前患者尤其是年轻的乳腺癌患者，我可能会更加倾向于选择OFS+AI的治疗方案。

 

 

 

陈文军教授：刚才吕教授很好的分析了年轻乳腺癌选择OFS+AI或OFS+TAM的区别，那魏教授觉得对什么样的患者去推荐用OFS+AI的治疗方案呢？

 

魏海燕教授：这是一个比较复杂的问题，需要针对某一个具体的病例来分析。很难说有一个可以适用于所有病人的标准方案，但是可以有一个大致的原则。在临床如果看到有一些病人是中危或者高危，可能更倾向于推荐OFS+AI。特别是刚才吕教授还有周教授谈到的，年龄小于40的患者更推荐OFS+AI的方案，TEXT&SOFT研究也证实患者越年轻、选择OFS+AI治疗的获益更显著。从另外一个角度来说，AI主要有三种，阿那曲唑、来曲唑和依西美坦，针对早期患者起始AI强化治疗的循证医学支持证据有哪些呢？ 主要还是来自于TEXT和SOFT研究，用依西美坦可能会多一点，但是因为涉及药物可及性问题等国内实际情况，所以有时候三种AI临床可能都有用，近期HOBOE-2研究出来之后，来曲唑也有了相关的支持证据，让我们在HR+早期乳腺癌年轻患者的强化内分泌治疗选择中更有把握。

 

陈文军教授：简单地对今天的讨论做一个总结。总体上来说，我们国家乳腺癌的发病年龄较欧美国家还是比较年轻，绝经前乳腺癌患者的比例也是比较高，差不多到63%。在年轻乳腺癌里，Luminal型即HR+的比例也是蛮高的，但这部分患者的预后，与年长的乳腺癌相比较是比较差的。对这部分人群内分泌治疗一定要选择得非常恰当，要充分地考虑不同的临床特点和危险因素。判断复发风险也有很多的方法，除了常规的临床因素、临床病理特征，还可以考虑一些现实可行的基因检测工具。

 

总体来看，对于中高危的，包括年轻的HR+乳腺癌患者，给予强有力的起始内分泌治疗方案，如OFS+AI，是目前国内外学术界较为普遍的共识。依西美坦、来曲唑是现阶段循证医学证据较充分的AI类药物，对于早期的肿瘤复发和抑制远处的转移有很不错的临床数据。尤其是来曲唑，其抑酶能力在三种AI中应该是最强的。所以在临床上选择OFS+AI的时候，可以综合考虑病人的耐受情况、药物可及性等具体情况，选择合理的内分泌治疗策略，以尽可能降低年轻患者的复发风险。

 

专家简介

 

 

陈文军

 

浙江大学医学院邵逸夫医院医务科科长兼肿瘤外科副主任，乳腺病中心副主任。中国医院协会医疗质量管理委员会委员，浙江省医师协会乳癌专委会副主任委员，浙江省UCOM乳癌专委会副主任委员，浙江省医学会肿瘤外科学分会常务委员，世界华人医师协会智慧医疗委员会常务委员，中国医药教育协会乳腺疾病专委会浙江分会常务委员，浙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常务委员。擅长乳腺甲状腺的规范化治疗和微创根治性手术；倡导乳癌诊治的全程管理和乳癌日间手术，保乳率近50%，乳癌日间手术近50%；推崇结合患者自身特点的个体化和规范化治疗相结合。已发表论文20余篇，其中SCI论文10余篇，第一作者发表SCI论著4篇。主持承担卫生部，浙江省科技厅、教育厅、卫生厅有关临床课题，曾获浙江省科技进步三等奖等。

 

 

周济春

 

浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科主治医师。耶鲁大学与浙江大学联合培养肿瘤学博士，耶鲁大学博士后。严格按照循证原则，开展以乳腺，甲状腺，胃肠道肿瘤等常见实体瘤的个体化精准治疗。基础研究方面主要围绕乳腺癌内分泌耐药机制及逆转策略，乳腺癌癌前病变开展转化医学研究。获2017年CSCO“35 under 35”最具潜力年轻肿瘤医生称号，担任《中华乳腺病杂志（电子版）》中青年编辑委员会委员，《肿瘤综合治疗电子杂志》编委，《转化医学电子杂志》编辑委员会青年编委，Annals of Translational Medicine 专栏编辑。负责和以主要成员身份参与国家自然科学基金课题5项，科技部支撑项目1项及浙江省自然基金项目多项。已发表SCI论文30余篇，包括PNAS，Nature Communications，Oncogene，NucleicAcidsResearch，EMBO Molecular Medicine等国际知名杂志，累计影响因子超过100分，被他人引用次数超过700次。

 

 

吕晓皑

 

浙江省中医院乳腺病中心副主任，副主任医师、副教授、医学博士。中华中医药学会乳腺病专委会青年委员。中国中医药研究促进会乳腺病分会委员。世界中医药学会联合会乳腺病专委会理事。中国医药教育协会乳腺病专委会浙江分会委员。省医师协会乳腺肿瘤专委会委员省康复医学会肿瘤专委会委员。UCOM浙江乳腺癌专委会委员。省药理学会药源性疾病专委会委员。省抗癌协会乳腺癌专委会青年委员

 

 

魏海燕

 

浙江大学医学院附属第一医院乳腺疾病诊治中心，副主任医师。华中科技大学同济医学院外科学博士。曾于英国伦敦皇家自由医院进修学习。